До 1 октября минздрав должен представить план модернизации первичного звена в здравоохранении. Речь, в том числе, идет и о реформировании системы оплаты труда врачей. Эксперты ломают голову, как сделать, чтобы доктора получали достойные деньги, но не "просто так", а в соответствии с результатами своей работы.
Врач должен быть заинтересован, чтобы у него было больше здоровых. 
Дискуссия проходит на фоне шумных событий. В Нижнем Тагиле массовое увольнение хирургов - надоело работать на износ, и заработки неадекватны трудозатратам. Еще одна вопиющая ситуация - отказ принять пациентку, у которой развивался отек легких, по причине, как писали СМИ, "завершившейся рабочей смены". По сути, медики дали понять: "Нам за это не заплатят". Так что же происходит с заработками врачей?

Еще весной в минздраве заявили: все 86 регионов справляются с выполнением майских указов президента, согласно которым доктор должен зарабатывать на уровне двух средних зарплат по региону. Впрочем, глава министерства Вероника Скворцова оговорилась, что речь идет о среднем показателе, "он не является фиксированным у каждого". Это и понятно, и справедливо: опытный доктор и должен зарабатывать больше новичка. Однако практика считать зарплату по принципу "средней температуры по больнице" и отчитываться по среднему показателю, создает массу проблем. Общая картина может выглядеть вполне благополучной, но если копнуть глубже, вылезают "узкие" места.

"То, что зарплата врача должна быть вдвое выше средней по региону, это очень правильно, - сказал "РГ" вице-президент Национальной медпалаты Сергей Дорофеев. - Но вопрос в том, за счет чего достигается рост. Если бы увеличивалась ставка, - это одно, но в регионах считают зарплату со всеми подработками и переработками, которые неизбежны из-за дефицита кадров. То, что люди трудятся на износ, во внимание не берется".

Когда зарплата растет в основном за счет переработок, это неправильно
Именно об этот "камень" споткнулись в Нижнем Тагиле: сначала сокращали хирургические отделения и перераспределяли нагрузку на оставшиеся, пока не "грянуло". Теперь руководители здравоохранения спешно выправляют ситуацию: обещают уступки своим, либо "выпишут" хирургов из других районов (но "вахтовиков" нужно обеспечивать жильем, а это дорого). Во что этот катаклизм в итоге обойдется бюджету, чиновники помалкивают.

В масштабах страны подобных ситуаций немало. Так что, по большому счету, минздраву предстоит сейчас решать две связанных проблемы - предложить оптимальную формулу расчета зарплат и разбираться с загруженностью врачей.

"Мы ставим перед собой задачу принять дополнительные меры по устранению дефицита кадров, - сообщила Вероника Скворцова на совещании у президента. - Дефицит врачей - 25 300 человек. Нам представляется очень важным совершенствовать системные подходы к заработной плате у медицинских работников".

Министр предлагает изменить структуру зарплаты врачей так, чтобы фиксированная (гарантированная) ее часть составляла не менее 55 процентов фактического заработка. Впрочем, эту рекомендацию минздрав выдал регионам еще в 2015 году. Но за прошедшие четыре года ее выполнили только в 10 регионах. А в четырех до сих пор базовый оклад составляет менее трети заработка. Остальное - надтарифная часть - это премии, компенсирующие и стимулирующие выплаты, которые почти целиком зависят от доброго расположения начальства. Такая "гибкая" система, отметила министр, "приводит к дестабилизации ситуации, к очень высокой дифференциации между зарплатами медицинских работников, которые находятся на одинаковых должностях с одинаковой нормой рабочего времени". А еще непрозрачная ситуация с заработком подталкивает врачей брать тайком деньги с пациентов.

"Если будет поручение - закрепить долю окладов - это позволит сократить дифференциацию до 1,2-1,3", - отметила Вероника Скворцова. Еще одна мера - учитывать не только динамику средней зарплаты, но также установить минимальный порог, ниже которого платить нельзя.

"Притом что средний уровень зарплаты у врачей 200 процентов, хотелось бы, чтобы минимальный уровень составлял 170 процентов для врачей первичного звена, участковых, врачей общей практики и узких специалистов, а для врачей скорой помощи не был ниже 200 процентов", - пояснила министр. 
В Госдуме также озаботились вопросами справедливой оплаты. Глава профильного комитета Дмитрий Морозов, по сути, поддержал министра, заявив, что базовая часть зарплаты должна быть "высокой и зафиксированной". Что касается премирования, он отметил, что это безобразие, когда дополнительные деньги расписываются руководителями медучреждений среди управленцев, а не рядовых врачей. Кстати, для этой распространенной болезни есть лекарство: привязать рост зарплаты управленческого звена к росту заработков рядового медперсонала, тогда главврачи будут напрямую заинтересованы, чтобы их подчиненные зарабатывали больше.

Нынешняя система премирования нуждается в пересмотре, согласен с Морозовым руководитель рабочей группы по реализации нацпроекта "Здравоохранение" Борис Менделевич. Сейчас на размер премии влияет много критериев, и не все они, бесспорно, объективные. Например, работа врача на приеме в поликлинике оценивается, в числе прочего, также в зависимости от отсутствия (или наличия) жалоб. Но не всегда жалобы говорят о том, что врач работает непрофессионально, порой раздражение у пациента возникает из-за плохой организации работы поликлиники, когда к доктору не попасть, очереди и т.д.

Как сказала "РГ" директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович, формируя систему стимулирования врачей, нужно ориентироваться на конечный результат их работы. "Пациенты голосуют ногами, и уже сейчас мы видим, что в хорошо работающие клиники приезжают лечиться даже из других регионов. У нас есть рейтинг врачей, но при формировании их заработков этот рейтинг не учитывается", - отметила эксперт.

По мнению Сергея Дорофеева, оплата труда медиков хоть и не является в чистом виде сдельной, тем не менее сильно зависит от потока пациентов. "Но врач не должен быть заинтересован в количестве больных, он должен быть заинтересован работать так, чтобы больше было здоровых", - подчеркнул вице-президент НМП.

Вопрос ребром
Имеет ли право врач отказать в помощи, потому что у него "закончился рабочий день"?
Алексей Старченко, сопредседатель комитета независимой экспертизы Национальной медицинской палаты, профессор

- Если вы имеете в виду недавний случай с пациенткой, у которой развился отек легких, то отказать ей в экстренной помощи врачи не имели права, это однозначно. По действующему законодательству экстренная медицинская помощь, необходимая, когда есть угроза жизни больного, оказывается безотлагательно - здесь и сейчас.

Если непосредственной угрозы жизни нет, но состояние больного требует быстрого вмешательства медиков, речь идет о неотложной помощи, она должна быть оказана в срок не более двух часов после обращения больного. В какой именно помощи нуждается больной, решает врач при первичном осмотре. Критерии тяжести состояния прописаны в нормативных документах минздрава - любой грамотный доктор все это знает и учитывает.

В данном же случае отказ в помощи - реальный повод для того, чтобы врач попал под такую страшную для всех медиков статью Уголовного кодекса "Неоказание помощи больному". Замечу, что оплата труда здесь ни при чем, ссылки на окончание рабочего времени не уместны. Другое дело, что такого рода переработки должны фиксироваться и оплачиваться дополнительно.